Qasjet Psikodinamike Për Të Kuptuar Depresionin

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. E modifikuara e fundit: 2023-12-17 15:53

Unë mendoj se duhet filluar me konceptin e qasjes psikodinamike, çfarë është ajo në kontrast me qasjen klasike ndaj nosologjive dhe kushteve të përdorura në psikiatri. Psikiatria si shkencë, sipas pikëpamjes së Karl Jaspers, themeluesit të psikopatologjisë së përgjithshme, bazohet në të ashtuquajturën qasje fenomenologjike ose përshkruese, thelbi i së cilës është "në identifikimin e fenomeneve të vërteta, të dallueshme, zbulimin e të vërtetave, testimin e tyre dhe duke i demonstruar ato qartë. Fusha e studimit të psikopatologjisë është gjithçka që i përket fushës së mendjes dhe mund të shprehet me ndihmën e koncepteve, e cila ka një kuptim konstant dhe, në parim, të kuptueshëm. Subjekti i hulumtimit të psikopatologjisë janë ngjarjet aktuale, të ndërgjegjshme të jetës mendore ". Qëllimi i psikiatrit është një përshkrim i hollësishëm i simptomave të vërejtura tek pacienti, dhe ndërtimi i mëtejshëm mbi bazën e tyre të një diagnoze sindromologjike. Nga ana tjetër, detyra e psikoterapistit, puna e të cilit bazohet në një qasje psikodinamike, është të shohë se çfarë fshihet pas fasadës së paraqitur nga pacienti, të kuptojë se çfarë fshihet pas tij, duke shkuar përtej simptomave dhe diagnozës. Sipas Jaspers, "psikoterapia është një përpjekje për të ndihmuar pacientin përmes komunikimit emocional, për të depërtuar në thellësitë e fundit të qenies së tij dhe për të gjetur atje një bazë nga e cila ai mund të sillet në rrugën e shërimit. Dëshira për ta nxjerrë pacientin nga gjendja e ankthit njihet si qëllimi i vetëkuptueshëm i trajtimit."

Natyrisht, lind një pyetje logjike: pse u zgjodh kjo temë? Së pari, nuk mund të mos vërehet numri në rritje i pacientëve me çrregullime depresive të një regjistri të ndryshëm, si depresione neurotike ashtu edhe çrregullime të thella psikotike depresive; së dyti, në praktikë, ne shpesh hasim në një situatë kur, pavarësisht nga të gjitha metodat e aplikuara të trajtimit, përkatësisht farmakoterapia (në veçanti, kombinimi i antidepresantëve me neuroleptikët stimulues, benzodiazepinat, normotimikët, biostimulantët, etj.), psikoterapi, PTO etj., efekti i pritshëm i terapisë ende nuk është vërejtur. Sigurisht, pacienti po bëhet më mirë, por ne ende nuk vëzhgojmë zvogëlimin përfundimtar të simptomave depresive. Naturalshtë e natyrshme të supozohet se kuptimi i depresionit nuk është i plotë. Kështu, së bashku me ekzistencën e teorive psikodinamike të fillimit të skizofrenisë dhe çrregullimeve afektive, ekzistojnë edhe teori të fillimit të depresionit. Këtu mund të kujtoni thënien e Frojdit: "Zëri i arsyes nuk është i fortë, por e detyron veten të dëgjojë … Mbretëria e arsyes është larg, por jo e paarritshme larg …"

Për herë të parë, aspektet psikodinamike të gjendjes depresive u hetuan nga Z. Freud dhe K. Abraham, të cilët e lidhën shfaqjen e depresionit me situatën e humbjes së një objekti (kryesisht të nënës). Disa fjalë duhet thënë këtu për konceptin e "objektit". Në psikanalizë, një objekt mund të nënkuptojë një subjekt, një pjesë të një subjekti, ose një objekti tjetër / pjesë të tij, por objekti nënkuptohet gjithmonë si një vlerë e veçantë. Sipas J. Heinz, objekti kuptohet si ambicie / iluzione jete. Objekti shoqërohet gjithmonë me një tërheqje ose kënaqësi të njërit ose tjetrit nxitje, është gjithmonë me ngjyra afektive dhe ka shenja të qëndrueshme. Si rezultat, më pas, nën ndikimin e faktorëve provokues (psikogjenikë, fiziologjikë, mjedisorë, etj.), Ka një regres në fazat e hershme të zhvillimit psikoseksual, në këtë rast, në fazën në të cilën u shfaq fiksimi patologjik, në veçanërisht për fazën sadiste me gojë, kur të gjitha lëvizjet e foshnjave janë të përqendruara në gjoksin e nënës - ky objekt parësor dhe më i rëndësishëm në atë fazë. Një nga thëniet më të famshme të Frojdit thotë se 2 ndjenja themelore gjenden në gjoksin e nënës - dashuria dhe uria. Humbja e një objekti, para së gjithash, godet pikërisht këto ndjenja (nga ky këndvështrim, anoreksia dhe bulimia mund të konsiderohen si një lloj ekuivalenti i sjelljes ose një version konvertimi i depresionit)

Le të përpiqemi tani të imagjinojmë se si lind një gjendje depresioni. Objekti i humbur futet në Egon, d.m.th. identifikohet me të, deri diku, pas së cilës Egoja ndahet në 2 pjesë - vetë Egoja e pacientit dhe pjesa e identifikuar me objektin e humbur, si rezultat, Egoja copëzohet dhe energjia e saj humbet. Nga ana tjetër, Super-Ego, duke reaguar ndaj kësaj, rrit presionin mbi Egon, d.m.th. personalitetit, por si rezultat i humbjes së integrimit dhe diferencimit të Egos së fundit fillon të reagojë ndaj këtij presioni kryesisht si Ego e objektit të humbur, mbi të cilin projektohen të gjitha ndjenjat negative dhe ambivalente të pacientit (dhe të prishur”Një pjesë që i përket Egos së tij është varfëruar dhe zbrazur), këtu është ndjenja e zbrazëtisë për të cilën pacientët tanë në depresion ankohen aq shpesh. Si rezultat, ndjenjat negative që synojnë objektin e humbur (të perceptuar si tradhtar, të neveritshëm) përqendrohen tek vetja, e cila shfaqet klinikisht në formën e ideve të vetë-zhvlerësimit, fajit, të cilat, ndonjëherë, arrijnë nivelin e mbivlerësuar, deluzional.

Çrregullime të përsëritura të humorit kur pyetja është: "A jeni i mërzitur për diçka?" natyrisht i njohur për të gjithë. Këto çrregullime kanë një arsye ose një tjetër, zakonisht racionale, të përshtatshme për analiza dhe shpjegime. Gjatë periudhave të tilla, një person ndjen ose demonstron një rënie të energjisë së përgjithshme, disa letargji, zhytje në vetvete, njëfarë të mbërthyer në ndonjë temë psiko-traumatike me një kufizim të dukshëm të interesit për të gjithë të tjerët, një tendencë për të dalë në pension ose për të diskutuar këtë temë me dikush afër. Në të njëjtën kohë, si performanca ashtu edhe vetëvlerësimi vuajnë, por ne ruajmë aftësinë për të vepruar dhe bashkëvepruar me të tjerët, për të kuptuar veten dhe të tjerët, përfshirë arsyet e humorit tonë të keq, sipas Frojdit, kjo është një pikëllim i zakonshëm.

Në të kundërt, melankolia, d.m.th. depresioni i rëndë (në mënyrë ekuivalente) është një gjendje cilësisht e ndryshme, është një humbje e interesit në të gjithë botën e jashtme, një letargji gjithëpërfshirëse, paaftësi për të kryer ndonjë aktivitet, e kombinuar me një rënie të vetëvlerësimit, e cila shprehet në një rrjedhë të pafund të fyerjet dhe deklaratat fyese për veten, shpesh duke u shndërruar në një ndjenjë deluzioni të fajit dhe pritjen e ndëshkimit për mëkatet e tyre të vërteta ose fantazike = varfërimi madhështor i Unë, sipas Frojdit, gjatë pikëllimit, "bota bëhet e varfër dhe e zbrazët", dhe me melankoli, vetja bëhet e varfër dhe e zbrazët. Këtu duhet të theksohet një gabim i mundshëm njohës i terapistit: jo imagjinata e dhimbshme është shkaku i vuajtjes së pacientit, dhe pasojë e atyre proceseve të brendshme (kryesisht të pavetëdijshme) që e gllabërojnë I. Melankoliku nxjerr në pah të metat e tij, por ne gjithmonë shohim një mospërputhje midis poshtërimit dhe personalitetit të tij të vërtetë. Meqenëse në një gjendje të tillë aftësia për të dashuruar humbet, testimi i realitetit shqetësohet, lind një besim në një realitet të shtrembëruar, është e pakuptimtë të bindësh pacientin për të kundërtën, gjë që ne shpesh e bëjmë në situata të tilla. Pacienti e percepton një reagim të tillë nga mjeku si një keqkuptim i thellë i gjendjes së tij.

Do të jetë e rëndësishme të përmendet një nga hipotezat e fillimit të depresionit: kur objekti humbet (ose marrëdhënia me të shembet), por subjekti nuk mund të heqë lidhjen e tij (energjia libido) prej tij, kjo energji i drejtohet unin e tij, i cili si rezultat, si të thuash, ndahet, transformohet, duke u identifikuar me objektin e humbur, d.m.th. humbja e objektit shndërrohet në humbje të I, e gjithë energjia është e përqendruar brenda, "e izoluar" nga aktiviteti i jashtëm dhe realiteti në tërësi. Por meqenëse ka shumë nga kjo energji, ajo kërkon një rrugëdalje dhe e gjen atë, duke u shndërruar në dhimbje të pafundme mendore (dhimbje - në tingullin e saj origjinal, ekzistues pa marrë parasysh asgjë, pasi materia, energjia, etj.

Hipoteza e dytë sugjeron që lindin ndjenja të fuqishme agresive, që synojnë një objekt që nuk i ka përmbushur pritjet, por meqenëse ky i fundit mbetet një objekt lidhjeje, këto ndjenja nuk i drejtohen objektit, por përsëri vetes së vet, e cila ndahet. Nga ana tjetër, super-egoja (shembulli i ndërgjegjes) shkakton një "gjykim" mizor dhe pa kompromis në vetveten e tij si mbi këtë objekt që nuk i plotësoi pritjet.

Vuajtja brenda kuadrit të depresionit është e një natyre "konvertimi": është më mirë të jesh i sëmurë përfundimisht, është më mirë të braktisësh plotësisht çdo aktivitet, por vetëm të mos tregosh armiqësinë tënde ndaj një objekti që është akoma pafundësisht i dashur. Sipas Frojdit, kompleksi melankolik "sillet si një plagë e hapur", dmth. nuk mbrohet nga "infeksionet" e jashtme dhe fillimisht është e dhimbshme dhe çdo ndërlikim, apo edhe thjesht "prekje" vetëm sa e rëndon situatën dhe mundësinë e shërimit të kësaj plage, terapia është gjithashtu një variant i "prekjes", i cili duhet të jetë po aq delikat sipas mundësisë dhe kërkon anestezi paraprake me përdorimin e barnave psikotrope.

Në veprat e K. Abrahamit ne takohemi me faktin se depresioni u kuptua në kontekstin e historisë së zhvillimit të epshit, d.m.th. historia e disqeve. Humbja e një objekti çon në thithjen, futjen e objektit të dashurisë, d.m.th. një person mund gjithë jetën e tij të jetë në kundërshtim me një objekt të introjektuar (dhe të gjitha objektet pasuese të rëndësishme të lidhjes emocionale). Abrahami njohu luftën e impulseve kontradiktore të dashurisë dhe urrejtjes në qendër të depresionit. Me fjalë të tjera, dashuria nuk gjen përgjigje, dhe urrejtja shtyhet përbrenda, paralizon, privon një person nga aftësia për aktivitet racional dhe e zhyt atë në një gjendje dyshimi të thellë për veten.

Duhet të theksohet se rrjedha e depresionit, si çdo sëmundje tjetër mendore, dhe, ndoshta, edhe somatike, sigurisht që lë një gjurmë në strukturën e organizimit personal, llojin, nivelin e organizimit të personalitetit të pacientit. Nëse i kushtojmë vëmendje studimeve të mëvonshme të temës së çrregullimeve depresive, është e dobishme të përmendim zhvillimet e S. Reznikut, të përshkruara në botimin Për Depresionin Narcisist, me të cilin autori nënkupton një ndjenjë të fortë zhgënjimi dhe humbje aspekt i rëndësishëm i vetes ose idealit të tij patologjik të egos, "botës iluzore" të tij, kjo gjendje përjetohet si një ngjarje fizike konkrete. Në këtë rast, të qarat depresive të pacientit mund të shfaqen në djersitje të tepruar, "lot" që rrjedhin nëpër të gjitha poret e trupit, si dhe në fantazitë ose veprimet vetëvrasëse (si rezultat i pamundësisë për të jetuar pa këto ndërtime iluzore). Realiteti iluzor konkuron me realitetin e përditshëm, ai gjithashtu mund të bëhet një lloj hiperrealiteti iluzor në ëndrra (hiper- dhe surrealizëm). Në fakt, në një ëndërr, halucinacionet normale njëirike perceptohen si jetë në një botë më shumë se reale - hiperrealiste, ose më shumë se të vërtetë. Siç shkroi psikiatri italian S. de Santi: "një ëndërr mund të hedhë dritë mbi materialin e iluzionit". Vetë egocentrike e konsideron veten si qendra e universit dhe, në eksitim deluzional, mund të transformojë realitetin e brendshëm dhe të jashtëm; në këtë gjendje, vetja patologjike narcisiste mund të transformojë natyrën e gjithçkaje që bëhet pengesë për lëvizjen e saj të gjerë "ideologjike", deliri është një sistem idesh, pak a shumë i organizuar.

Përsëri, sa i përket depresionit endogjen, çrregullimit obsesiv-kompulsiv, delirit, në kuptimin e mbështetësve të psikopatologjisë konstruktive-gjenetike Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, bazohet në çrregullimin e të ashtuquajturës. ngjarje vitale, të cilat në sëmundje të ndryshme vetëm nga jashtë manifestohen në mënyra të ndryshme. Ky ndryshim në ngjarjen themelore quhet "frenim jetik", "çrregullim i procesit të formimit të personalitetit", frenim i "kohës së brendshme", një moment i stanjacionit në zhvillimin personal. Pra, si rezultat i frenimit të procesit të të qenit, përvoja e kohës bëhet përvojë e stagnimit në kohë, e ardhmja nuk është më atje, ndërsa e kaluara është gjithçka. Nuk ka asgjë jokonkluzive, të pacaktuar, të pazgjidhur në botë, prandaj deliri i parëndësisë, mjerimit, mëkatshmërisë (ndryshe nga "hipokondriakët psikopatikë", pacientët në depresion nuk kërkojnë ngushëllim dhe mbështetje), dhe e tashmja frymëzon frikë. Aftësia për të pasuruar lidhjet e ardhshme me botën e jashtme shërben si një parakusht për lumturinë, ndërsa parakushti për pikëllimin është mundësia e humbjes së këtyre marrëdhënieve. Kur përvoja e së ardhmes, nën ndikimin e frenimit jetësor, bie poshtë, lind një vakum i përkohshëm, për shkak të të cilit si lumturia ashtu edhe trishtimi bëhen të pazbatueshme. Nga i njëjti çrregullim themelor - frenimi i procesit të formimit të personalitetit - shfaqen simptomat e të menduarit obsesiv. Ky ndalim përjetohet si diçka që çon në shpërbërjen e formës, por në shpërbërjen jo të menjëhershme, por duke marrë imazhin e potencialit shpërbërës të qenies ekzistuese. Jeta mendore është e mbushur vetëm me kuptime negative - të tilla si vdekja, papastërtia, fotografitë e helmimit, shëmtia. Ngjarjet në themel të sëmundjes manifestohen në jetën mendore të pacientit në formën e interpretimeve specifike, në formën e një lloj "realiteti magjik" të botës së tij. Qëllimi i veprimeve detyruese është të mbrohet nga këto kuptime dhe ky realitet; veprimet obsesive mund të kryhen deri në rraskapitje të plotë dhe karakterizohen nga joefektiviteti i tyre.

Teoritë themelore të trajtimit të pacientëve para-edipal sipas Hayman Spotnitz:

1. Në analizën klasike ne përpiqemi të krijojmë një marrëdhënie pozitive me pacientin, një "aleancë pune" të cilën pacienti preoedipal nuk është në gjendje ta krijojë. Kjo në analizën moderne, ne nuk presim që pacienti i shqetësuar të jetë në gjendje të bashkëpunojë dhe të krijojë marrëdhënie pozitive ose të mbetet në terapi pa përdorimin e teknikave të veçanta. Ne përpiqemi të përqëndrohemi në situatën terapeutike, me fokusin në mësimin dhe zgjidhjen e rezistencave specifike preoedipale që pengojnë përparimin e trajtimit.

2. Kur punojmë me pacientin preoedipal, ne përpiqemi të krijojmë një atmosferë që do të lejojë shfaqjen e agresionit.

3. Në trajtimin e pacientit edip, ne promovojmë zhvillimin e një transferimi objektiv që çon në një neurozë transferimi. Me pacientin preoedipal, ne formojmë një transferim narcisistik, këtu vetja e pacientit është objekti, por ai projektohet mbi analistin.

4. Në analizën klasike, shprehjet verbale, shpesh intelektuale, të pacientit janë të rëndësishme për zhvillimin e terapisë. Por në punën me një pacient më të shqetësuar, ne nuk mund të mbështetemi në këtë, prandaj është e nevojshme të punohet me forma më primitive të komunikimit verbal.

5. Në teknikën klasike, pacienti është gjithashtu përgjegjës për suksesin e terapisë. Në analizën moderne, është analistja, si nënë për foshnjën, ajo që është plotësisht përgjegjëse për suksesin ose dështimin e terapisë.

6. Në versionin klasik, ne përpiqemi të zgjidhim rezistencën që në fillim. Me pacientët para-edipë, ne jemi të shqetësuar kryesisht me forcimin e egos dhe mbrojtjes së tij. Prandaj, para se të përpiqeni të zgjidhni rezistencat në një situatë trajtimi, është e nevojshme të siguroheni që mbrojtjet të mos shkatërrohen. Ne mund t'i bashkohemi pacientit për të forcuar rezistencën e tij (n / r: pacienti "E urrej Kievin. Duhet të shkoj në Lviv" analist "pse në Lviv? Ndoshta është më mirë të shkosh në lindje, në Donetsk, për shembull? ")

7. Në Problemin e Ankthit, Frojdi formulon pesë rezistenca themelore që ai gjeti se veprojnë tek pacienti edip. Për trajtimin e pacientit preoedipal, Spotnitz krijoi një grup alternativ prej pesë rezistencash që zbatohen për këta individë më të shqetësuar, siç përshkruhet në librin e Spotnitz, Psikoanaliza Moderne e Pacientit Skizofrenik: Një Teori e Teknikës.

* terapi që shkatërron rezistencën

* rezistenca ndaj status quo -së

* rezistenca ndaj përparimit

* rezistenca ndaj bashkëpunimit

* rezistencë deri në fund të trajtimit

8. Në veprat e tij të hershme, Frojdi nuk e miraton zhvillimin e ndjenjave të kundër -transferimit tek analisti, duke i konsideruar ato në kundërshtim me parimin e neutralitetit dhe objektivitetit të analistit. Në analizën moderne, këto ndjenja janë një element jashtëzakonisht i rëndësishëm në terapi, veprojnë si manifestime dhe çelësa për shumë aspekte të dinamikës së procesit të trajtimit.

TEKNIKA

një) Detyra kryesore e pacientit në qasjen klasike është shoqërimi falas, por në praktikën moderne kjo shmanget pasi mund të çojë në fragmentim të egos dhe regresion të mëtejshëm. Në vend të kësaj, pacienti inkurajohet të thotë çfarë të dojë.

2). Ndërhyrja kryesore në klasikët është interpretimi. Në punën me pacientin preoedipal, ai zëvendësohet me komunikim verbal emocional, evokohen ndjenja dhe gjendje të forta, ato studiohen dhe përdoren për përparim.

3). Analisti klasik e zgjidh rezistencën me interpretim, atë moderne - përmes përdorimit të formave alternative të komunikimit verbal si lidhja, pasqyrimi, reflektimi.

4). Me një neurotik, analisti zakonisht përcakton frekuencën e seancave; me një pacient para-eliptik, vetë pacienti planifikon, me ndihmën e analistit, një mënyrë takimesh.

pesë). Analisti ortodoks J zakonisht i drejton pyetjet dhe përgjigjet e tij pacientit duke formuluar ndërhyrje të orientuara drejt egos. Moderne - do të përdorë ndërhyrje të orientuara nga objekti.

6). Shtrati në teknikën klasike përdoret vetëm me një frekuencë të lartë takimesh dhe me pacientë, çrregullimet narcisiste të të cilëve konsiderohen të shërueshme; në analizën moderne, shtrati mund të përdoret me të gjithë pacientët.

7). Qëllimi kryesor në trajtimin e një pacienti paraedipal është ta ndihmoni të thotë "gjithçka". Ne përpiqemi të mos pajtohemi me këndvështrimin e pacientit. Sipas Spotnitz, "Shpesh rezulton se këndvështrimi i pacientit është më i mirë se ai i analistit. Pacienti ka informacione të dorës së parë. " Spotnitz e bazon sistemin e tij në 2 thëniet e Frojdit: "Ju mund t'i përgjigjeni pacientit vetëm se të thuash gjithçka do të thotë të thuash gjithçka". Dhe gjithashtu: "Ky robot për kapërcimin e rezistencës është funksioni kryesor i analizës." Duke marrë parasysh që gjatë seancave ne shpesh i drejtohemi kujtesës, është e përshtatshme të citojmë mendimin e Spotnitz këtu: “Analiza moderne është një metodë që ndihmon pacientin të arrijë qëllime të rëndësishme në jetë duke treguar gjithçka që di dhe nuk di për kujtesën e tij. Puna e analistit është të ndihmojë pacientin të thotë gjithçka, duke përdorur komunikimin verbal për të zgjidhur rezistencën e tij për të thënë gjithçka që di dhe nuk di për kujtesën e tij."

tetë). Analisti klasik e kufizon teknikën e tij kryesisht në interpretim.

nëntë). Kur punon me një pacient shumë të regresuar, analisti modern do të kufizojë ndërhyrjet e tij në 4 ose 5 pyetje të orientuara nga objekti për seancë në mënyrë që të kufizojë regresionin dhe të promovojë zhvillimin e transferimit narcistik.

Koncepti i Spotnitz për mbrojtjen narcisiste: Në fazat e hershme të jetës, për shkak të frikës se shprehja e jashtme e zemërimit ose urrejtjes ndaj prindërve do të çojë në humbjen e marrëdhënies me ta, egoja zhvillon një sërë mbrojtjesh. Disa nga këto frika mund të përfshijnë frikën e shkatërrimit të gjithëfuqishëm të objektit, duke çuar në frikën e ndëshkimit, vetë-shkatërrimit, braktisjes, refuzimit shkatërrues. Mund të ketë gjithashtu një fantazi magjike që urrejtja ndaj një objekti të dashur do të shkatërrojë mirësinë e atij objekti dhe fëmija po humbet mundësinë për marrëdhënien e dashurisë për të cilën shpreson.

Në depresionin normal dhe neurotik, ne shohim se konflikti i individit lidhet me veten dhe objektin e jashtëm, ndërsa në depresionin e thellë ose psikotik, konflikti, siç sugjeron Bibring, është intrapsikik dhe shpaloset midis superegos dhe egos, vetvetes.